上海市养老服务合同示范文本 （2012机构版）

　　姓 名

　　性别

　　出生年月

　　入住区域

　　床号

　　照护等级 评估日期

　　服务项目

　　服务内容

　　合计

　　进食

　　A喂食 □ B饮水 □ C食物切碎或搅拌 □

　　提供 项服务

　　

修饰

　　

洗浴

　　

　　

A

漱口

□

B

刷牙

□

C

洗脸

□

D

洗手

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

E

义齿清洁

□

F

口腔护理

□

G

梳头

□

H

洗脚□

　　

　　

　　

I

清洗会阴部

□

J

剃须

□

K

修剪指（趾）甲

□

　　

　　

　　

L

洗头

□

M

理发

□

N

洗浴

□

　　

　　

　　

穿（脱）衣

　　

　　

A

部分帮助穿脱

□

B

完全帮助穿脱

□

　　

C

部分帮助更换

□

D

完全帮助更换

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

如厕

　　

排泄

　　

　　

A

提醒如厕

□

B

扶助如厕

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

C

协助使用便器

□

D

更换尿布

□

E

清洁皮肤

□

　　

　　

　　

移动

　　

　　

A

协助站立

□

B

协助行走

□

C

协助上下楼

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

D

协助使用助步器

□

E

协助使用轮椅

□

　　

　　

　　

压疮护理

　　

　　

A

定时翻身

□

B

清洁皮肤

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

物品整理

　　

　　

A

部分帮助整理床单位

□

B

完全帮助整理床单位

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

C

部分帮助整理衣物

□

D

完全帮助整理衣物

□

　　

　　

　　

用药

　　

　　

A

保管药品

□

B

发放药品

□

C

帮助服药

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

膳食

　　

　　

A

一日三餐

□

B

特殊饮食

□

C

送餐

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

洗涤

　　

　　

A

衣物洗涤

□

B

被褥洗涤

□

C

尿布洗涤

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

其它

　　

　　

A

物品清洁、消毒

□

B

预防保健

□

C

社交娱乐

□

　　

　　

提供

项服务

　　

　　

　　

约定服务

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

甲方代表签字

甲方盖章

乙

/

丙方签字

　　

年

月

日

年

月

日

　　

　　

　　

注

：

1

．

根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

　　

2

．

“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。

　　

3

．

“合计”一栏在“提供

项服务”内填写字母。

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

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